Tumor Ganas Alat Genital

Tumor Ganas Alat Genital

2.1 VULVA

2.1.1 Karsinoma Vulva

Epidemiologi

80-85% terdapat pada wanita baik (pasca menopause), terutama yang dalam dekade ke-7 sebagai puncak insidensi, paling tidak mengenai 30%.Karsinoma vulva jarang ditemukan pada golongan umur <> 50%). Paritas dan suku / ras tidak mempunyai peran.

Etiologi

Tidak banyak diketahui mengenai etiologi jenis tumor ganas ini, meskipun disebut tentang lambatnya menarche (15-17 tahun) dan awalnya menopous (40 tahun) dalam riwayat penyakitnya. Faktor etnik tidak berpengaru, meskipun lesi granulomatosa sering ditemukan pada suku negro.

Faktor resiko terjadinya kanker vulva

1. Infeksi HPV atau kutil kelamin (kutil genitalis) HPV merupakan virus penyebab kutil kelamin dan ditularkan melalui hubungan seksual.

2. Pernah menderita kanker leher rahim atau kanker vagina

3. Infeksi sifilis

4. Diabetes

5. Obesitas

6. Tekanan darah tinggi.

7. Usia
Tigaperempat penderita kanker vulva berusia diatas 50 tahun dan dua pertiganya berusia diatas 70 tahun ketika kanker pertama kali terdiagnosis.Usia rata-rata penderita kanker invasif adalah 65-70 tahun.

8. Hubungan seksual pada usia dini

9. Berganti-ganti pasangan seksual

10. Merokok

11. Infeksi HIV

HIV adalah virus penyebab AIDS. Virus ini menyebabkan kerusakan pada sistem kekebalan tubuh sehingga wanita lebih mudah mengalami infeksi HPV menahun. Golongan sosial-ekonimi rendah.Hal ini berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang adekuat, termasuk pemeriksaan kandungan yang rutin.

12. Neoplasia intraepitel vulva (NIV)

13. Liken sklerosus

Penyakit ini menyebabkan kulit vulva menjadi tipis dan gatal.

14. Peradangan vulva menahun

15. Melanoma atau tahi lalat atipik pada kulit selain vulva.

Patologi

Lesi primer sering berupa ulkus denag tepi induratif (ulcero-granulating) atau sebagai tumbuhan eksofitik ( wart / kutil) dengan tempat predileksi terutama di labia mayora, labia minora, klitoris dan komisura posterior. Lesi bilateral tidaklah jarang, bahkan kedua labia mayora dapat simetris terkena (kissing).

Tingkatan pra-maligna

Kurang lebih 50% dari semua karsinoma vulva didahului oleh suatu keadaan yang sedikit banyakdapat ditetapkan sebagai pendahulnya. Yang paling sering adalh distrofia vulva seperti pada vulvitis atrofik, vulvitis diabetik, leukoplakia, lichen atau lichenoid seperti pada lichen sclerosus et atrophicus, kraurosis vulva denagan hiperplasi. Yang sangat potensial menjadi pendahulu keganasan vulva adalah kondiloma akuminata atau kondoloma lata, infeksi oleh HVP ( Human Papiloma Virus ) tipe-16 dan mungkin juga tipe-18. pada Neoplasma Intraepitelial vagina (NIV) tidak ada bukti bahwa NIV akan berlanjut menjadi kanker vulva yang invasif bila dibiarkan tanpa pengobatan. NIV-I, II, III, biasanya terdapat pada wanita <> 60-70 tahun. Secara umum diterima, bahwa pada kanker serviks terdapat periode laten 5-10 tahun sebelim lesi pra-maligna ( NIS-I , II , III , KIS )menjadi kanker yang invasif. Mengingat lokasi tomur primer (karsinoma epidermoid ) hampir 60% pada labium majus, 20% pada labium minus atau veitibulum, 12% di klitoris dan 6% di komisura posterior, perembetan ke jaringan sekitar akan meluas ke urethra, kandung kemih, vagina, rektum dan malalui pembuluh getah bening secara embolisasi. Rute primer penyebaran ke kelenjar inguinal adalah malalui kelenjar femoral luar (superfisial), kemudian kelenjar femoral dalam (profundal) untuk akhirnya menuju kelenjar getah bening panggul melalui kelenjar iliak luar / ekstern, obturator, iliaka komunisdan kelenjar para-aorta.

Pembagian tingkat keganasan karsinoma vulva

Menurut klasifikasi FIGO 76

Tingkat	Kriteria
0	Karsinoma in situ, karsinoma intraepitel seperti pada penyakit Bowen, penyakit Paget yang noninvasif
I	Tumor terbatas pada vulva dengan diameter terbesar 2 cm / kurang kelenjar di lipat paha tak teraba, atau teraba tidak membesar dan mudah digerakan (mobil), klinis tidak mencurigakan adanya anak sebar di situ.
II	Tumor terbatas pada vulva dengan diameter > 2 c, kelejar di lipat paha ( inguinal )tidak teraba bilateral, tidak membesar dan mobil, klinis tidak mencurigakan adanya anak sebar di situ.
III	Tumor dari setiap ukuran dengan : 1) Perluasan ke urethra, atau vagina, perineum dan anus 2) Pembesaran kelenjar lipat pada uni/ bilateral, mobil tapi klinis mencurigakan telah terinfiltrasi oleh sel tumor.
IV	Tumor dari setiap ukuran yang : 1) Telah menginfiltrasi kandung kemih, mukosa rektum, atau ke dua-duanya termasuk bagian proksimal dari urethra 2) Telah menyebar ke tulang atau metastasis jauh.

Gambaran klinis dan diagnosis

Penderita ini datang dengan keluhan samar-samar mengenai iritasi vulva atau pruritus (gatal-gatal) vulva.Diagnosis akan lebih mudah dibuat bila ditemukan benjolan, ulkus atau lesi yang berdarah. Nyeri biasanya dikeluhkan bila lesinya terdapat dekat klitoris atau urethra, karena pedih waktu kencing. Superinfeksi dari lesi ganas juga menimbulkan rasa sakit dan lebih banyak iritasi akibat keputihan yang terus-menerus. Hanya sekitar 5 % yang datang denga pembesaran kelenjar lipat paha atau abses sebagai keluhan utama.

Diagnosis dini

Perasaan gatal atau terbakar di vulva harus mendapatkan perhatian, untuk mencari area yang mencurigakan akan keganasan.

Daerah tersebut dapat berupa wart (kutil), benjolan kecil yang berwarna kemerahan, keputihan atau berfigmen, agak meninggi, atau ulkus datar yang mudah berdarah dengan tepi induratif. Kalau prosesnya sudah agak lanjut, mungkin akan ditemukan luka yang dalam, yang telah mengalami infeksi dan nekrotik, atau tampak seperti bunga kobis / kool.

Golongan resiko tinggi ialah wanita yang mempunyai faktor predisposisi :

1) Diabetes Melitus

2) Obesitas

3) Hygiene seksual yang tidak baik

4) Lichen sclerosus atrophicus

5) Leukoplakia & kraurosis vulva

Penanganan

Pada tingkat klink 0 (KIS / Intraepitelial karsinoma) dikerjakan vulvektomi dengan mengangkat kedua labia mayora, labia minora, sebagian mons veneris dan himen.

Pada tingkat klinik I dan II dilakukan vulvektomi radikal dengan limfadenektomi bilateral kelenjar inguinal luar dan dalam, dalam satu tahap (enblok).

Komplikasi vulvektomi radikal dengan limfadenektomi bilateralis yang perlu diamati ialah infeksi luka dan dehisensi, limfoedema (33%), parestesia saraf femoralis, perdarahan sekunder asal dari arteri dan vena femoralis, kista getah bening yang sekunder terinfeksi dan menimbulkan nyeri yang sangat, penyakit trombo-embolik, infeksi saluran kemih, disfungsi seksual terutama sangat menurunnya libido (gairah seksual), anorgasme dan dispareunia.

2.1.2 Melanoma vulva

Melanoma vulva adalah keganasan nomor dua pada vulva sesudah karsinoma. Hampir 5% dari semua melanoma maligna muncul di vulva yang merupakan hanya 1% dari kulit permukaan seluruh tubuh. Terdapat predileksi di labia minora dan klitoris, sering meluas ke vagina dan urethra berupa benjolan (nodul) yang berwarna hitam kebiruan. Menyebar secara limfogen denga membentuk nodul satelit sekeliling tumor primer untuk kemudian bermestastasis ke kelenjar limfa regional. Bila terjadi penyebaran secara hematogen, anak sebar terdapat di paru-paru (terasering), kemudian otak, hati dan jantung juga tidak jarang.

2.1.3 Adenokarsinoma

Pada vulva jarang dan umumnya berasal dari kelenjar bartholini.

2.1.4 Basalioma (basal sel karsinoma)

Biasanya ditemukan di daerah yang berambut, sesekali pada labia mayora sebagai makula kemerahan/ kecoklatan atau sebagai nodul kecil yang mengalami ulserasi di tengahnya (ulkus rodens). Lesi ini hampir tak pernah menyebar ke kelenjar getah bening, sebab itu eksisi lokal yang luas sudah memadai untuk tujuan kuratif.

2.1.5 Penyakit Paget

Merupakan lesi intra epitelial vulva yang sering bersama-sama dengan munculnya adenokarsinoma kelenjar apokrin

2.1.6 Karsinoma verukosa

Karsinoma ini adalah keganasan pada vulva berbentuk tumor eksofitik seperti papil pada kondiloma akuminata, atau seprti bunga kol (cauliflower like).

2.1.7 Sarkoma pada vulva

Sarkoma vulva sangat jarang tapi metastasis berjarak jauh umum terjadi. Tumor ini histologik dapat berupa leiomiosarkoma (paling sering), liposarkoma, rhabmiosarkoma, fibrosarkoma, angiosarkoma, limfosarkoma, dan epiteloidsarkoma. Penyebarannya sangat cepat, karena secra hematogen. Prognosiscsangat buruk. Peran radioterapi dan atau kemoterapi sebagai adjuvans perlu dipertimbangkan.

2.1.8 Tumor ganas sekunder pada vulva

Berasal dari jaringan dekat vulva seperti serviks uteri, vagina, uterus yang merembet langsung atau secra limfogen atau embolisasi melalui pembuluh darah balik. Paling sering ditemukan adalh metastasis koriokarsinoma yang memberi gambaran khas yang berwarna biru kehitaman. Penanganan dengan kemoterapi tunggal (MTX) atau kombinasi, tergantung dari faktor resikonya.

2.2 VAGINA

Tumor ganas primer di vagina sangat jarang. Bilamana serviks uterus ikut terlibat dalam proses, maka dianggap sebagai tumor ganas serviks uteri. Begitu juga bilamana vulva ikut terlibat dalam proses, maka dianggaptumor ganas itu adalah tumor ganas vulva.

Gegaja

Kanker vulva mudah dilihat dan teraba sebagai benjolan, penebalan ataupun luka terbuka pada atau di sekitar lubang vagina.Kadang terbentuk bercak bersisik atau perubahan warna.Jaringan di sekitarnya mengkerut disertai gatal-gatal.Pada akhirnya akan terjadi perdarahan dan keluar cairan yang encer.

Gejala lainnya adalah:

1. nyeri ketika berkemih

2. nyeri ketika melakukan hubungan seksual.

3. Hampir 20% penderita yang tidak menunjukkan gejala.

2.2.1 Karsinoma vagina

Epidemiologi

Kanker vagina jarang terjadi, biasanya diderita oleh wanita berumur 50 tahun ke atas. Insidensi <>

Patologi

Terbanyak (hampir 99%) adalah squamous cell carsinoma, sisanya adenokarsinoma dan embrional rhabdomiosarkoma (sarkoma botrioides).

Tingkat pra-maligna

Sebelum menjadi infasif, lesi itu melalui tingkatan pra-maligna yang disebut sebagai NIV (Neoplasia Intraepitelial Vagina) I, II, III (Displasia ringan, sedang, berat) dan KIS (karsinoma in situ), yang berlangsung beberapa tahun dan dapat dideteksi awal melalui Pap’smear atau bilamana perlu biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop terhadap ‘lesi yang mencurigakan.

Penyebaran

Bila proses terdapat pada sepertiga bagian atas vagina, penyebarannya akan terjadi seperti pada karsinoma serviks;bila berlokasi pada sepertiga bagian distal vagina, penyebarannya akan menyerupai karsinoma vulva.

Pembagian tingkat keganasan

Umumnya karsinoma epidermoid pada vagina muncul di 2/3 di bagian proksimal vagina. Lokasi paling sering di dinding paling atas (proksimal)atau depan bawah(distal)vagina,berbentuk eksopitik seperti bunga kol, endofitik ulseratif,infiltratif atau papilomatosa.

Pembagian tingkat keganasan menurut FIGO 1

Tingkat	Kriteria
0	Karsinoma in situ, karsinoma intra epitelial
I	Proses masih terbatas padadinding vagina
II	Proses sudah meluas sampai jaringan para vagina,tetapi belum mencapai dinding panggul;
III	Proses telah meluas sampai ke salah satu/kedua dinding panggul;
IV	Proses sudah keluar dari panggul kecil,atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum/kandung kemih

Gambar klinik dan diagnosa

karsinoma in situ lebih sering didapat sebai proses yang multifokal.Ia dapat ditemukan bersama-sama dengan tumor sejenis di bagian lain dari traktus genitalis,atau setelah pembedahan yang tidak radikal pada karsinoma in situ serviks uterus,atau pasca radiasi karsinoma serviks uterus.Adenokarsinoma vagina yang jarang,dapat berasal dari urethra,kelenjar Bartholin,atau sebagai metastasis dari karsinoma endometrium/ovarium.

Pada pemeriksaan in spekulo dapat ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif atau pertumbuhan tumor eksofitik seperti bunga kol (cauliflower) yang mudah berdarah pada sentuhan.Biopsi harus dibuat pada daerah yang dicurigai,sehingga bukti histologik dapat menegakkan diagnosis.

Diagnosis dini

Pada pemeriksaan rutin secara berkala,pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologik dari dinding vagina perlu pula pengambilanbahan dari ekto-danendoserviks. Pada klinik yang sudah maju,pemeriksaan kolposkopik,biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop, kolpomikroskopi dilakukan untuk membuat diagnosis dini.

Penanganan

Untuk tingkat klinik 0, dapat dilakukan vaginektomi, elektrokoterisasi, bedah krio (cryo-surgeri), penggunaan sitostatika topikal atau sinar laser.Untuk tingkat klinik I dan II dilakukan opersi atau penyinaran.Operasi pada tumor di bagian atas vagina sama dengan operasi pada karsinoma serviks uterus,hanya vaginektomi dilakukan lebih luas(>1/2 puncak vagina harus diangkat),sedang operasi pada bagian bawah vagina mendekati operasi pada karsinoma vulva.

Kemoterapi dengan peraturan VAC (Vincristine,Aktinomisin-D dan Cytoxan/Endoxan) hanya untuk pengobatan embrional rabdomiosarkoma (sarkoma botrioides) pada anak-anak,yang ternyata efektif. Tumor ini berbentuk polipoid seperti buah anggur yang berasal dari bagian atas vagina dan dapat menonjol keluar sampai di introitus vagina. Penyebaran secara hematogen ke paru-paru atau tulang

2.3 ADNEKSA

2.5.1 Tubba Fallopii (saluran telur)

Patologi :

Hsu, Taymor, dan Hertig membagi histologik tumor ini dalam 3 jenis menurut keganasannya:

1) Jenis papiler : tumor belum mencapai otot tuba dan difeensiasi selnya masih baik, batas daerah normal dengan tumor masih dapat ditunjukkan

2) Jenis papilo-alveolar (adenomatosa) : tumor ini telah memasuki otot tuba dan memperlihatkan gambaran kelenjar.

3) Jenis alveo-meduler : terlihat mitosis yang atipik dan terlihat invasi sel ganas ke dalam saluran limfa tuba.

Penyebaran :

Pada umumnya terjadi secara langsung ke alat sekitarnya, kemudian melalui pembuluh getah bening ke abdomen, leher, daerah inguinal, vagina, tuba, ovarium dan uterus.

Tingkat Klinis Keganasan

Tingkat Klinik	Kriteria
IA	Pertumbuhan tumor terbatas pada salah satu tuba; tidak ada ascites. 1. Tak ditemukan tumor di permukaan luar, kapsulnya utuh. 2. Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah atau kedua-duanya.
IB	Pertumbuhan tumor terbatas pada kedua tuba; tidak ada asites. 1. Tak ada tumor di permukaan luar, kapsulnya utuh. 2. Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah, atau kedua-duanya.
IC	Tumor dari tingkatan klinik 1A dan IB, tetapi ada asites atau cucian rongga perut positif.
II	Pertumbuhan tumor melibatkan satu atau dua tuba, dengan perluasan ke panggul.
IIA	Perluasan proses dan/ atau metastatis ke uterus atau ovarium.
IIB	Perluasan proses ke jaringan panggul lainnya.
IIC	Tumor dari tingkat klinik IIA atau IIB, tetapi dengan asites dan/atau cucian rongga perut positif.
III	Tumor melibatkan satu atau dua tuba dengan penyebaran kelenjar limfa intraperitoneal, atau kedua-duanya. Tumor terbatas pada panggul kecil dengan bukti histologik penyebaran ke usus halus atau omentum.
IV	Pertumbuhan tumor melibatkan salah satu atau kedua tuba dengan metastasis berjarak jauh. Bilamana didapatkan efusi pleural, harus ada sitologi positif untuk menyebutnya sebagai tingkat klinik IV. Begitu pula ditemukannya metastasis keparenkim hati.

Gambaran klinik dan diagnosis

Pada awal penyakit tidak menimbulkan gejala diagnosis sering terlambat dibuat karena letaknya yang sangat tersembunyi dan pemeriksaan histologik atas spesimen yang dikirim. Kalau sudah ada keluhan, biasanya sudah terlambat. Deteksi dini tumor ganas tuba Falloppii sukar diupayakan. Perlu dapat perhatian khusus bila wanita berusia (45-55 tahun), ditemukan tumor adneksa (tumor radang: hidrosalping, piosalping atau abses tubo-ovarial dan sebagainya) disertai rasa nyeri dan adanya getah vagina yang semula kekuning-kuningan kemudian bercampur darah, perlu dicurigai kemungkinan akan adanya tunor ganas tuba terutama pada nullipara atau primipara. Wanita beranak satu (sterilitas satu anak) biasanya oleh karena mengalami infeksi gonokokus yang menimbulkan peradangan tuba dan menjadi buntu. Perasaan nyeri ini dapat intermiten atau terus menerus dan menjalar ke pangkal paha dan punggung bagian bawah (regio sakro-koksigeal). Rasa sakit ini yang menyebabkan penderita datang ke dokter.

Pemeriksa sitologi usapan serviks tidak banyak membantu. Akan tetapi bilamana hasilnya sel ganas positif, sedangkan di serviks maupun di kavum uteri dapat dinyatakan tidak ada keganasan, maka perlu dipikirkan kemungkinan keganasan di tuba atau ovarium, lebih lebih jika ada mas tumor pada adneksa. Histero-salpingografi (HSG) tidak dianjurkan karena dapat berakibat meluasnya proses ganas/radang. Kuldoskopi dan laparoskopi juga tak banyak berarti karena sulit membedakan tumor ganas tuba dari tumor radang, kecuali bilamana pemeriksaan tersebut disertai tindakan biopsi. Transvagina/transrektal USG dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.

Penanganan

Penanganan utama yang dianjurkan adalah TAH + BSO + OM + APP (Total Abdominal Hysterectomy + Bilateral Salpingo-Oophorectomy + Omentectomy + Appendectomy). Dapat dipertimbangkan (Optional) instilasi Phosphor 32 radioaktif atau khemoterapi profilaksis. Sayatan dinding perut harus longitudinal linea mediana, cukup panjang untuk memungkinkan mengdakan eksplorasi secara gentle (lembut) seluruh rongga perut dan panggul, khususnya di daerah subdiafragmatika dan mengirimkan sample cucian rongga perut untuk pemeriksaan sitologi eksfoliatif. Radioterapi hanya dikerjakan pada tumor bed dan jenis histologik keganasan tertentu seperti disgerminoma.

2.4 KANKER PADA UTERUS (KANKER RAHIM)

Kanker Rahim adalah tumor ganas pada endometrium (lapisan rahim).Kanker rahim biasanya terjadi setelah masa menopause, paling sering menyerang wanita berusia 50-60 taun.Kanker bisa menyebar (metastase) secara lokal maupun ke berbagai bagian tubuh (misalnya kanalis servikalis, tuba falopii, ovarium, daerah di sekitar rahim, sistem getah bening atau ke bagian tubuh lainnya melalui pembuluh darah).

Penyebab

Penyebabnya yang pasti tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit ini melibatkan peningkatan kadar estrogen.Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan kepada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker.

Wanita yang menderita kanker rahim tampaknya memiliki faktor resiko tertentu. (faktor resiko adalah sesuatu yang menyebabkan bertambahnya kemungkinan seseorang untuk menderita suatu penyakit).Wanita yang memiliki faktor resiko tidak selalu menderita kanker rahim, sebaliknya banyak penderita kanker rahim yang tidak memiliki faktor resiko. Kadang tidak dapat dijelaskan mengapa seorang wanita menderita kanker rahim sedangkan wanita yang lainnya tidak.

Penelitian telah menemukan beberapa faktor resiko pada kanker rahim:

1. Usia Kanker uterus terutama menyeranga wanita berusia 50 tahun keatas.

2. Hiperplasia endometrium

3. Terapi Sulih Hormon (TSH)

TSH digunakan untuk mengatasi gejala-gejala menopause, mencegah osteoporosis dan mengurangi resiko penyakit jantung atau stroke. Wanita yang mengkonsumsi estrogen tanpa progesteron memiliki resiko yang lebih tinggi. Pemakaian estrogen dosis tinggi dan jangka panjang tampaknya mempertinggi resiko ini.Wanita yang mengkonsumsi estrogen dan progesteron memiliki resiko yang lebih rendah karena progesteron melindungi rahim.

4. Obesitas

Tubuh membuat sebagian estrogen di dalam jaringan lemak sehingga wanita yang gemuk memiliki kadar estrogen yang lebih tinggi. Tingginya kadar estrogen merupakan penyebab meningkatnya resiko kanker rahim pada wanita obes.

5. Diabetes (kencing manis)

6. Hipertensi (tekanan darah tinggi)

7. Tamoksifen

Wanita yang mengkonsumsi tamoksifen untuk mencegah atau mengobati kanker payudara memiliki resiko yang lebih tinggi. Resiko ini tampaknya berhubungan dengan efek tamoksifen yang menyerupai estrogen terhadap rahim. Keuntungan yang diperoleh dari tamoksifen lebih besar daripada resiko terjadinya kanker lain, tetapi setiap wanita memberikan reaksi yang berlainan.

8. Ras

Kanker rahim lebih sering ditemukan pada wanita kulit putih.

9. Kanker kolorektal

10. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun

11. Menopause setelah usia 52 tahun

12. Tidak memiliki anak

13. Kemandulan

14. Penyakit ovarium polikista

15. Polip endometrium.

Gejala

Gejala kanker rahim tidak spesifik. Studi terbaru menunjukkan bahwa penderita kanker rahim biasanya mengalami gejala berikut ini secara menetap:

• tekanan abdomen (merasa penuh, bengkak atau kembung)
• Perasaan ingin buang air kecil terus menerus

Gejala lainnya meliputi:

1) Gangguan pencernaan yang menetap (gas atau mual)

2) Perubahan kebiasaan BAB tanpa alasan jelas, seperti sembelit

3) Kehilangan nafsu makan atau cepat merasa kenyang

4) Lemas & letih lesu yang berkelanjutan

5) Sakit pada daerah sekitar pinggang/panggul

6) Perubahan dalam siklus menstruasi

7) Perdarahan rahim yang abnormal

8) Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi)

9) Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause

10) Perdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia diatas 40 tahun)

11) Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul

12) Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause)

13) Nyeri atau kesulitan dalam berkemih

14) Nyeri ketika melakukan hubungan seksual.

Dengan mengetahui gejala nya diharapkan bidan dapat meduga degredasi ganas pada kanker rahim dengan bertindak :

a. Melakukan pemeriksaan pap smear

b. Melakukan pemeriksaan dalam

· Rahim agak membesar,lunak

· Setelah pemeriksaan dalam kemungkinan terjadi perdarahan

· Pada pemeriksaan speculum :

- Perdarahan dari mulut rahim

- Jaringan keluar dari mulut rahim

3. Jaringan yang keluar dari mulit rahim diambil dan dikirim ke dokter ahli patologi anatomi

4. Bidan segera merujuk penderita untuk menegakkan diagnose pasti ke puskesmas,dokter ahli kandungan atau ke RS

diagnosa
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut:

· Pemeriksaan panggul

· Pap smear

· USG transvagina

· Biopsi endometrium.

Untuk membantu menentukan stadium atau penyebaran kanker, dilakukan pemeriksaan berikut:

a) Pemeriksaan darah lengkap

b) Pemeriksaan air kemih

c) Rontgen dada

d) CT scan tulang dan hati

e) Sigmoidoskopi

f) Limfangiografi

g) Kolonoskopi

h) Sistoskopi.

Bidan mempunyai tugas menegakkan diagnosis dini kanker rahim dengan :

1. Melakukan KIE dan Motivasi tentang gejala klinik stadium awal

- Beser putih atau bercampur darah

- Perdarahan mendadak/sedikit setelah menopause

- Terjadi sesak di bagian bawah abdomen

2. Melakukan pemeriksaan sederhana ;

- Pengambilan pap smear

- Pemeriksaan dalam untuk menilai rahim

3. Merujuk penderita untuk menegakkan diagnisa pasti

Staging (Menentukan stadium kanker)

Stadium I : kanker hanya tumbuh di badan rahim

Stadium II : kanker telah menyebar ke leher rahim (serviks)

Stadium III : kanker telah menyebar ke luar rahim, tetapi masih di dalam rongga panggul dan belum menyerang kandung kemih maupun rektum. Kelenjar getah bening panggul mungkin mengandung sel-sel kanker.

Stadium IV : kanker telah menyebar ke dalam kandung kemih atau rektum atau kanker telah menyebar ke luar rongga panggul.

Pengobatan

Pemilihan pengobatan tergantung kepada ukuran tumor, stadium, pengaruh hormon terhadap pertumbuhan tumor dan kecepatan pertumbuhan tumor serta usia dan keadaan umum penderita.

Metode pengobatan:

1. Pembedahan

Kebanyakan penderita akan menjalani histerektomi (pengangkatan rahim). Kedua tuba falopii dan ovarium juga diangkat (salpingo-ooforektomi bilateral) karena sel-sel tumor bisa menyebar ke ovarium dan sel-sel kanker dorman (tidak aktif) yang mungkin tertinggal kemungkinan akan terangsang oleh estrogen yang dihasilkan oleh ovarium. .

2. Terapi penyinaran (radiasi)

Digunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker.
Terapi penyinaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker di daerah yang disinari. Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa).

3. Kemoterapi

Pada terapi hormonal digunakan zat yang mampu mencegah sampainya hormon ke sel kanker dan mencegah pemakaian hormon oleh sel kanker. Hormon bisa menempel pada reseptor hormon dan menyebabkan perubahan di dalam jaringan rahim.
Sebelum dilakukan terapi hormon, penderita menjalani tes reseptor hormon. Jika jaringan memiliki reseptor, maka kemungkinan besar penderita akan memberikan respon terhadap terapi hormonal. Terapi hormonal merupakan terapi sistemik karena bisa mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Pada terapi hormonal biasanya digunakan pil progesteron.

Terapi hormonal dilakukan pada:

- penderita kanker rahim yang tidak mungkin menjalani pembedahan ataupun terapi penyinaran

- penderita yang kankernya telah menyebar ke paru-paru atau organ tubuh lainnya

- penderita yang kanker rahimnya kembali kambuh.

Jika kanker telah menyebar atau tidak memberikan respon terhadap terapi hormonal, maka diberikan obat kemoterapi lain, yaitu siklofosfamid, doksorubisin dan sisplastin.

Efek samping pengobatan kanker

1. Setelah menjalani histerektomi, penderita biasanya mengalami nyeri dan merasa sangat lelah. Kebanyakan penderita akan kembali menjalani aktivitasnya yang normal dalam waktu 4-8 minggu setelah pembedahan.Beberapa penderita mengalami mual dan muntah serta gangguan berkemih dan buang air besar.

2. Wanita yang telah menjalani histerektomi tidak akan mengalami menstruasi dan tidak dapat hamil lagi. Jika ovarium juga diangkat, maka penderita juga mengalami menopause. Hot flashes dan gejala menopause lainnya akibat histerektomi biasanya lebih berat dibandingkan dengan gejala yang timbul karena menopause alami.

3. Pada beberapa penderita, histerektomi bisa mempengaruhi hubungan seksual. Penderita merasakan kehilangan sehingga mengalami kesulitan dalam melakukan hubungan seksual

Pencegahan

1. Setiap wanita sebaiknya menjalani pemeriksaan panggul dan Pap smear secara rutin, untuk menemukan tanda-tanda pertumbuhan yang abnormal.

2. Wanita yang memiliki faktor resiko kanker rahim sebaiknya lebih sering menjalani pemeriksaan panggul, Pap smear dan tes penyaringan (termasuk biopsi endometrium).

2.5 TUMOR GANAS OVARIUM

Patologi

Pertumbuhan tumor prime diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang menyebabkan berbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa cepat menjadi kenyang, sering kembung, nafsu makan menurun. Kecenderungan untuk melakukan implantasi di rongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang menghasilkan ascites.

Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, entodermal, dan mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam. Oleh sebab itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi perdebatan.

Kira-kira 60% terdapat pada usia peri-menopausal, 30% dalam masa reproduksi dan 10% pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low-malignant potential) dan yang jelas ganas (true malignant).

Klasifikasi Tumor Ovrium Epitelial menurut WHO yang dimodifikasi :

1) Tumor Epitelial yang umum : A. Serosa, B. Musinosa, C. Endometroid, D. Clearcell (mesonephroid) : a. Benigna, b. Borderline malignancy, c. Karsinoma, E. Brenner, F. Epitelial campuran, G. Karsinoma tak terdiferensiasi, H. Tumor tak terklasifikasi.

2) Sex-cord stromal tumours : A. Tumor Granulosa-theca cell : a. Benigna, b. Maligna, B. Androblastoma (sertoli-leydig), C. Gynandroblastoma, D. Tidak terklasifikasi.

3) Tumor-tumor lipid cell.

4) Tumor-tumor Germ-cell : A. Disgerminoma, B. Tumor Sinus Endodermal, C. Karsinoma Embrional, D. Poli-Embrioma, E. Khoriokarsinoma, F. Teratoma : 1. Immatur, 2. Matur (solid atau kistik), 3.monodermal (stroma ovarii dan/ atau karsinoid, atau lainnya).

2.5.1 Tumor-Tumor Epitelial Ovarium

Ada 2 jenis : serosa dan musinosa. Kedua-duanya mempunyai kecenderungan untuk tumbuh bilateral dan berimplantasi di rongga peritoneum. Perubahan ke arah ganas terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenokarsinoma papiliferum pseudo-musinosa merupakan satu variasi dari tumor dengan kemungkinan penyebaran lokal yang tinggi.

2.5.2 Tumor-Tumor Stroma Sex-Cord

Diduga berasal dari mesenkhim gonad, yang potensial mampu mendiferensiasi ke dalam struktur gonad laki-laki dan wanita hingga tumor dapat mengakibatkan munculnya tanda-tanda maskulinisasi atau feminisasi pada penderitanya.

Androblastoma atau tumor yang berasal dari mesenkhim akan mendiferensiasi ke dalam struktur gonadal laki-laki : 1). Arrhenoblastoma, mikroskopik terlihat gambaran tubuler dan berhubungan denagan gejala/ tanda defeminisasi atau maskulinisasi, 2) Tumor Sertoli cell, adalah bentuk feminisasi dari Androblastoma. Sel-sel sertoli merupakan sumber dari estrogen pada gonad lelaki, 3) Tmor Sel Granulosa, 4) Tumor Sel Theca.

2.5.3 Tumor-Tumor Sel Germinal (Germcell tumours)

Tumor ini berasal dari sel germinal dan derivatnya.

Disgerminoma

Biasanya terdapat pada wanita muda dan sangat radioaktif. Tumor dengan permukaan rata, konsistensi kenyal, kecuali di bagian-bagian yang mengalami degenerasi, berwarna sawo matang sampai keabu-abuan. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat gambaran sarang-sarang sel telur yang besar, bundar, ovoid, atau poligonal, terpisah oleh septa jaringan ikat. 88,6% dapat disembuhkan hanya dengan USO (Unilateral Salpingo Oerectomy), kalau perlu pasca bedah dapat dipertimbangkan radioterapi pada tumor bed karena tumor ini sangat radiosensitif dan radiocurable.

Teratoma

Diduga berkembang dari jaringan embrional yang pluripoten dan mampu membentuk elemen-elemen dari ketiga lapisan embrional. Teratoma ovarium bisa ditemukan dalam bentuk kistik maupun solid. Teratoma maligna yang ganas berbentuk solid, terdiri atas campuran jaringan sel telur yang matang (matur) dan yang tidak matang (immatur). Teratoma ganas biasanya ditemukan pada anak-anak dan pada penderita dalam masa pubertas. Tumor ini tumbuh cepat dan mempunyai prognosis yang buruk. Pada pemeriksaan klinik ditemukan tumor di samping uterus, kadang kala disertai perdarahan dari uterus dan ascites. Terapinya pembedahan dengan khemoterapi sebelum atau sesudahnya.

Tumor sinus endodermal

Berasal dari jolk sac atau saccus vitellinus, umumnya ditemukan pada gadis atau wanita muda (20 tahun) dan sangat ganas. Pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan retikulum dengan ruangan berbentuk kistik (sinus endodermal) di tengahnya. Sinus tersebut terdiri atas pembuluh darah ditengahnya oleh sel-sel kuboid.

Khoriokarsinoma

Tumor primer berasal dari ovarium jarang ditemukan mempunyai ciri-ciri seperti khoriokarsinoma sesudah kehamilan (NTGG = Neoplasia Trofoblast Ganas Gestasional). Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan sinsio – dan sitotrofoblas tanpa villikhoroalis.

Gonadoblastoma

Tumor yang diperkenalkan oleh Scully pada tahun 1953 dijumpai dalam ovarium atau testis yang disgenetik, terdiri dari sel-sel telur dan sel-sel yang menyerupai sel-sel Sertoli-Leydig atau sel-sel granulosa. Kebanyakan penderitanya wanita dan sering menunjukkan kario-tipe yang abnormal dengan mengandung khromosom Y. Gonadoblastoma mempunyai potensi untuk menjadi ganas.

2.5.4 Tumor-Tumor yang berasal dari Stroma Ovarium

Sarkoma Ovarium

Tumor ganas ini dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Sarkoma teratoid : sering terdiri dari elemen-elemen tanpa diferensi, akan tetapi unsur-unsur teratoid masih dapat dikenal. Tumor tumbuh cepat dengan prognosis jelek.

2. Stromal Sarkoma : berasal dari jaringan mesenkhim dan dapat ditemukan dalam 2 jenis : 1) Stroma-cell sarkoma, dan 2) Leiomiosarkoma. Prognosis umumnya baik, apabila tumor belum meluas pada waktu operasi dilakukan.

3. Sarkoma paramesonefrik : merupakan mixed mesodermal tumor, terdiri atas sel-sel epitel yang tersusun tidak rata dan stroma yang berproliferasi cepat. Tumor biasanya ditemukan pada wanita usia lanjut, tumbuh cepat dan dapat menimbulkan rasa nyeri di perut bagian bawah. Penyebaran sel-sel tumor juga cepat secara hematogen.

Karsinoma Ovarium Metastatik

Karsinoma ini biasanya bilateral dan solid. Tumor primernya berasal dari korpus uterus, usus-usus, mamma atau kelejar tiroid. Termasuk dalam golongan ini adalah Tumor Krukenberg yang mempunyai gambaran mikroskopik khas, berupa sel-sel yang menyerupai cincin signet di tengah-tengah stroma. Sebagian besar dari Tumor Krukenberg adalah metastatis dari karsinoma ventrikuli (gaster).

Penyebaran

Tumor ganas ovarium menyebar secara limfogen ke kelenjar para aorta, mediastinal, dan supraklavikular, untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang jauh, terutama paru-paru, hati dan otak.

Penetapan tingkat klinis keganasan

UICC	Kriteria	FIGO
T1	Terbatas pada ovarium	I
TIa	Satu ovarium, tanpa ascites	Ia
TIb	Kedua ovarium, tanpa ascites	Ib
TIc	Satu/ dua ovarium, ada ascites	Ic
T2	Dengan perluasan ke panggul	II
T2a	Uterus dan/ atau tuba, tanpa ascites	IIa
T2b	Jaringan panggul lainnya, tanpa ascites	IIb
T2c	Jaringan panggul lainnya, dengan ascites	IIc
T3	Perluasan ke usus halus/ omentum dalam panggul, atau penyebaran intraperitoneal/ kelenjar retraperitoneal	III
M1	Penyebaran ke alat-alat jauh	IV

Diagnosis

Diagnosis didasarkan atas 3 gejala/ tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut :

a) Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan sekitar,

b) Gejala diseminasi/ penyebaran yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites

c) Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme, intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita.

Pemeriksaan ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapatkan tumor atau masa, di dalam panggul dengan bermacam-macam konsistensi mulai dari yang kistik sampai yang solid (padat). Pemakaian USG (Ultra Sono Graphy) dan CTscan (Computerised axial Tomography scanning) dapat memberi informasi yang berharga mengenai ukuran tumor dan perluasannya sebelum pembedahan. Laparotomi eksploratif disertai biopsi potong beku (Frozen section) masih tetap merupakan prosedur diagnostik paling berguna untuk mendapat gambaran sebenarnhya mengenai tumor dan perluasannya seta menentukan strategi penanganan selanjutnya.

Terapi Tumor Ganas Ovarium

Pada tingkatan awal, prosedur adalah TAH + BSO + OM + APP (optional). Luas prosedur pembedahan ditentukan oleh insidensi dari seringnya penyebaran ke sebelah yang lain (bilateral) dan kecenderungan untuk menginvasi badan rahim (korpus uteri). Tindakan konservatif (hanya mengangkat tumor ovariumnya saja : oophorektomi atau oophoro kistektomi) masih dapat dibenarkan jika tingkat klinik penyakit T1a, wanita masih muda, blum mempunyai anak, derajat keganasan tuor rendah seperti disgerminoma, tumor sel granulosa, dan arrhenoblastoma atau low potential malignancy = bordeline malignancy.

Radioterapi

Sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik TI dan T2 (FIGO: Tingkat I dan II), yang diberikan kpada panggul saja atau seluruh rongga perut. Pada tingkat klinik T3 dan T4 (FIGO: tingkay III dan IV) dilakukan debulking dilanjutkan dengan khemoterapi. Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.

Khemoterapi

Sekarang telah mendapat tempat yang diakui dalam penanganan tumor ganas ovarium. Sejumlah obat sitostatika telah digunakan, termasuk agens alkylating (seperti cyclophospamide, chlorambucil), antimetabolit (seperti Adriamisin) dan agens lain (seperti Cis-Platinum). Penanganan paliatif tumor ganas ovarium sering menggunakan preparat hormon progestativa.

Komplikasi

Obstruksi usus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus tingkatan lanjut yang dikelola dengan melakukan reseksi usus sekali atau beberapa kali untuk membuat by pass bila kondisi penderita mengizinkan.

Second-look laparotomi

Untuk memastikan keberhasilan penanganan dengan radioterapi atau khemoterapi, lazim dilakukan laparotomi kedua, bahkan kadang sampai ketiga (third-look laparotomi). Hal ini memungkinkan kita membuat penilaian akurat proses penyakit, hingga dapat menetapkan strategi pengobatan selanjutnya. Bisa dihentikan atau perlu dilanjutkan dengan alternatif pengobatan lain.

2.5.5 Neoplasma Ovarium yang jarang

Teratoma ovarium (termasuk Tumor sinus Endodermal). Menarik perhatian karena pekanya terhadap khemoterapi dan hubungannya dengan petanda tumor (tumor marker) AFP (Alfa Feto-protein). Petanda tumor ini sangat berguna untuk diagnosis maupun pemantauan (monitoring) dan penanganan/ pengobatan.

Tumor yang mensekresi endokrin adalah penting karena mereka dapat menampakkan diri dengan kelainan-kelainan endokrin, dan pengobatannya mungkin akan sangat efektif dengan mengendalikan gejala-gejalanya.

Pengamatan lanjut

Untuk tumor ganas ovarium skema/ bagan pengamatan lanjut (follow up control) adalah sebagai berikut :

· Sampai 1 tahun setelah penanganan, setiap 2 bulan,

· Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan, setiap 4 bulan,

· Kemudian sampai 5 tahun setlah penanganan, setipa 6 bulan,

· Seterusnya setiap setahun sekali.

Konsep tatalaksana kanker ovarium

Predisposisi :

1. Kista pada anak/remaja

2. Kista usia lanjut

3. Kista di atas 45 tahun

4. Ovarium masih teraba pada menopause

Keluhan utama :

1. Tanpa keluhan

2. Kista cepat besar

3. Stadium lanjut :

- Kahesia

- Tumor pada abdomen

- Asites

- Metastase-kaki edema

Pemeriksaan kanker ovarium :

- Inspeksi :

1. Terlihat tumor pada abdomen

2. Pembuluh darah prominen

3. Badan atas kurus,edema tungkai

- Pemeriksaan palpasi :

1. Teraba tumor

2. Nerbenjol-benjol

3. Gerak terbatas

4. Terdapat asites

5. Konsitensi:padat kenyal

- Pemeriksaan dalam :

1. Terasa teraba tumor abdomen

2. Padat kenyal gerak terbatas

3. Ovarium masih teraba setelah menopause

Sikap Bidan

1. KIE di motivasi

Merujuk penderita ke puskesmas