DIANMOND

A. Pengumpulan data dasar

Pengkajian dilakukan pada hari senin,22 november 2010, pukul 13.00 WIB di bangsal melati anak RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.

Tanggal Masuk : 22 November 2010
No RM : 675250
Dignosa Dokter : Bronkhitis
I. Biodata
a. Klien
Nama : An. G
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Anak ke : 1
b. Orang tua
Nama : Tn H / Ny.S
Umur : 30 tahun / 28 tahun
Agama : Islam / islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : Swasta / Ibu rumah tangga
Alamat : Melikan RT/RW 01/11, Wedi Klaten
2. Keluhan Utama
Seseg Nafas, Batuk lalu Muntah.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang lalu
1. Penyakit Waktu Kecil : Orang tua mengatakan, bahwa anaknya pernah sakit diare, gejala DHF dan dehidrasi.
2. Dirawat dirumah sakit : Orang tua mengatakan bahwa anaknya pernah dirawat di rumah sakit 3 X,yang pertama karena diare, yang kedua karena gejala DHF, dan yang ketiga dirawat sekarang.

b. Riwayat penyakit sekarang
ibu mengatakan anak mengeluh sakit sejak 2 minggu yang lalu, mengeluh sesak nafas, batuk lalu muntah dan badan terasa panas. Anak sempat diperiksakan di dokter beberapa kali, tapi tidak ada kemajuan, lalu dibawa ke RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro untuk opname.
4. Pola kegiatan sehari-hari
Kebutuhan Sebelum sakit Selama sakit
a. nutrisi
Makan
Minum
Pantangan
Keluhan
3x sehari, nasi, sayur, lauk
7-8 gelas sehari, air putih
Tidak ada
Tidak ada
1x sehari, nasi, sayur, lauk
3-5 gelas sehari, air putih
Tidak ada
Makan terasa tidak enak
b. tidur

Keluhan Siang 1 jam / hari
Malam 8 jam / hari
Tidak ada Siang 1 jam / hari
Malam 6 jam / hari
Tidak ada
c. eliminasi
BAK

BAB

Keluhan
5-7 x / hari
Kuning jernih
1 x / hari
Padat, lunak
Tidak ada
4-6 x / hari
Kuning jernih
1 x / hari
Padat, lunak
Tidak ada
f. Personal hygiene
mandi
gosok gigi
keramas
ganti baju
2x sehari
3x sehari
3x seminggu
2x sehari
1x sehari
2x sehari
3x seminggu
2x sehari


5. Pola Psikososial
Hubungan orang tua dengan anak anak baik dan merupakan anak yang diingin-inginkan.

6. Keadaan Kesehatan saat ini
a. Diagnosa medis : Bronkitis
b. Tindakan operasi : Tidak ada
c. Status nutrisi : Baik
d. Status cairan : 2000 cc (infus : 1440 cc, oral 560 cc)
e. Obat-obatan : 1. Obat oral:Salbutanol 3 x 2 mg,cehrizin 1 x 10 mg
2. Infus D 5 ½ NS 15 tpm,
3. Nebulizer NaCL 0,9 % setiap 8 jam

f. Pemeriksaan penunjang:
HbF : 41,6%
HBA2 : 13%
HBA0 : 43%
Hb : 12,2 gr%
Gula darah rutin : 13,3 gr/dl
Foto thoraks : Bronkhitis dengan corakan vaskular meningkat dan hiperaerasi paru, curiga et causa proses alergi. Besar cor normal.

7. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,8˚C
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis

b. Pemeriksaan Fisik
1. kepala
simetris, kulit kepala bersih, tidak ada lesi/luka, tidak ada benjolan.
2. Mata
Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih keabu-abuan.
c. Hidung
Simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping hidung
d. mulut
Bibir : simetris, tidak ada bibir dan palatum sumbing, warna pucat, tidak ada luka, tidak ada seilosis, bibir kering
Lidah : bersih, tidak glostis, merah jambu
Gusi : Warna merah jambu, tidak gingivitas
e. Telinga
Simetris, tidak ada pengeluaran cairan,tidak ada sekret.
f. Leher
Tidak ada pembesaran tyroid, vena jugularis, kelenjar limfe.
g. Dada
Inspeksi : Simetris, respirasi 24x/menit.retraksi dada sub setrum
Auskultasi : - Jantung : normal
- Paru : ronchi kanan/kiri
Palpasi :
Perkusi :
h. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut tidak lebih tinggi daripada dinding dada,
tidak ada bekas luka bekas operasi.
Auskultasi : Peristaltic +
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Lien tidak ada pembesaran
Hepar tidak ada pembesaran
Tugor kulit normal
Perkusi : Hipertympani
i. Ektrimitas
a. Atas : Simetris, kekuatan otot baik, terkoordinasi
b. Bawah ; Simetriis, kekuatan otot baik, terkoordinasi.
j. Genetalia
Bersih, tidak ada kelainan pada genetalia.
k. Anus
Berlubang, normal.
II DENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

DATA DASAR

DS : Anak mengatakan bahwa sejak 2 minggu yang lalu anak sesak nafas, batuk, lalu muntah.
DO : Kesadaran umum : Baik
Kesadaran : composmetis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
N : 89 x/menit
S : 37,9 ˚C
R : 24 x/menit
Sesak nafas, ada lendir, ada bunyi Ronchi.
BB waktu seseg : 20 kg, BB sebelum seseg : 24 kg. Penurunan BB 4 kg.
A : Seorang anak umur 7 tahun dengan Bronkhitis.
P : 1. Monitor Ku dan VS.
2. Atur posisi Semi fowler.
3. Beri O2 nasal 2L/jam.
4. Anjurkan untuk minum hangat.
5. Ajarkan batuk efektif.
6. Kolaborasi dengan dokter anak untuk pemberian terapi.

MASALAH
Tidak Ada

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YG MEMERLUKAN TINDAKAN SEGERA
Tidak Ada

VI. INTERVENSI / PERENCANAAN
Tanggal : 22 November 2010 Jam : 13.30 WIB
1. Kaji penyebab sesak nafas
2. Observasi KU dan VS
3. Ajarkan batuk efektif
4. Isap lendir kalau perlu
5. Anjurkan untuk minum hangat
6. Beri O2 Nasal
7. Kolaborasi dengan fisioterapi dada
8. Kolaborasi dengan dokter anak dalam pemberian bronkodilator.

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 22 November Jam : 13.45 WIB
1. Mengkaji penyebab sesak nafas
2. Mengobservasi KU dan VS
3. Mengajarkan batuk efektif
4. Mengisap lendir kalau perlu
5. Menganjurkan untuk minum hangat
6. Memberi O2 Nasal
7. Berkolaborasi dengan fisioterapi dada
8. Berkolaborasi dengan dokter anak dalam pemberian bronkodilator.

VII Evaluasi
Dilakukan pada tanggal 22 November 2010 Pukul 14.00 WIB
S : Anak G mengatakan bahwa nafasnya sudah agak lega.
O : Ku : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/mnt
R : 23 x/mnt.
S : 37,4 ºC, tidak panas
Anak terlihat bernafas lebih lega
Akral hangat, perut hipertimpani.
A : Masalah sudah teratasi sebagian.
P : 1. Kaji penyebab sesak nafas
2. Observasi KU dan VS
3. Ajarkan batuk efektif
4. Isap lendir kalau perlu
5. Anjurkan untuk minum hangat
6. Beri O2 Nasal
7. Kolaborasi dengan fisioterapi dada
8. Kolaborasi dengan dokter anak dalam pemberian bronkodilator.






CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 23 November 2010 Jam : 07.00 WIB
S : Orang tua mengatakan bahwa anaknya sudah BAK dan Belum BAB,sudah mau makan/ minum lebih banyak, batuknya kalau malam masih sering, seseknya sudah berkurang.
O : Ku : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
N : 87 x/mnt
R : 22 x/mnt.
S : 37,8 ºC, tidak panas
Anak terlihat bernafas lebih lega
Akral hangat, perut hipertimpani.
A : Masalah sudah teratasi sebagian.
P : 1. Kaji penyebab sesak nafas
2. Observasi KU dan VS
3. Ajarkan batuk efektif
4. Anjurkan untuk minum hangat
5. Kolaborasi dengan fisioterapi dada


CATATAN PERKEMBANGAN II
Tanggal : 24 November 2010 Jam : 07.00 WIB
S : Orang tua mengatakan bahwa anaknya sudah BAK dan Belum BAB,sudah mau makan/ minum lebih banyak, batuknya kalau malam masih sering, seseknya sudah berkurang.
O : Ku : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
N : 88 x/mnt
R : 23 x/mnt.
S : 37 ºC, tidak panas
Anak terlihat bernafas lebih lega
Akral hangat, perut hipertimpani.
A : Masalah sudah teratasi sebagian.
P :
1. Mengobservasi KU dan VS
2. Menjelaskan kepada keluarga tentang keadaan pasien saat ini
3. Merencanakan pulang
Pasien pulang jam 10.30. obat selama di rumah: PCT (bila panas), salbutanol 3 x 2 mg, cehrizin 1 x 10 mg.




Klaten,25 November 2010
Mahasiswa