Tumor Ganas Alat Genital
2.1 VULVA
2.1.1 Karsinoma Vulva
Epidemiologi
80-85%
terdapat pada wanita baik (pasca menopause), terutama yang dalam dekade
ke-7 sebagai puncak insidensi, paling tidak mengenai 30%.Karsinoma
vulva jarang ditemukan pada golongan umur <> 50%). Paritas dan
suku / ras tidak mempunyai peran.
Etiologi
Tidak banyak diketahui mengenai etiologi
jenis tumor ganas ini, meskipun disebut tentang lambatnya menarche
(15-17 tahun) dan awalnya menopous (40 tahun) dalam riwayat penyakitnya.
Faktor etnik tidak berpengaru, meskipun lesi granulomatosa sering
ditemukan pada suku negro.
Faktor resiko terjadinya kanker vulva
1. Infeksi HPV atau kutil kelamin (kutil genitalis) HPV merupakan virus penyebab kutil kelamin dan ditularkan melalui hubungan seksual.
2. Pernah menderita kanker leher rahim atau kanker vagina
3. Infeksi sifilis
4. Diabetes
5. Obesitas
6. Tekanan darah tinggi.
7. Usia
Tigaperempat penderita kanker vulva berusia diatas 50 tahun dan dua pertiganya berusia diatas 70 tahun ketika kanker pertama kali terdiagnosis.Usia rata-rata penderita kanker invasif adalah 65-70 tahun.
Tigaperempat penderita kanker vulva berusia diatas 50 tahun dan dua pertiganya berusia diatas 70 tahun ketika kanker pertama kali terdiagnosis.Usia rata-rata penderita kanker invasif adalah 65-70 tahun.
8. Hubungan seksual pada usia dini
9. Berganti-ganti pasangan seksual
10. Merokok
11. Infeksi HIV
HIV
adalah virus penyebab AIDS. Virus ini menyebabkan kerusakan pada sistem
kekebalan tubuh sehingga wanita lebih mudah mengalami infeksi HPV
menahun. Golongan sosial-ekonimi rendah.Hal ini berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang adekuat, termasuk pemeriksaan kandungan yang rutin.
12. Neoplasia intraepitel vulva (NIV)
13. Liken sklerosus
Penyakit ini menyebabkan kulit vulva menjadi tipis dan gatal.
14. Peradangan vulva menahun
15. Melanoma atau tahi lalat atipik pada kulit selain vulva.
Patologi
Lesi
primer sering berupa ulkus denag tepi induratif (ulcero-granulating)
atau sebagai tumbuhan eksofitik ( wart / kutil) dengan tempat predileksi
terutama di labia mayora, labia minora, klitoris dan komisura
posterior. Lesi bilateral tidaklah jarang, bahkan kedua labia mayora
dapat simetris terkena (kissing).
Tingkatan pra-maligna
Kurang
lebih 50% dari semua karsinoma vulva didahului oleh suatu keadaan yang
sedikit banyakdapat ditetapkan sebagai pendahulnya. Yang paling sering
adalh distrofia vulva seperti pada vulvitis atrofik, vulvitis diabetik,
leukoplakia, lichen atau lichenoid seperti pada lichen sclerosus et
atrophicus, kraurosis vulva denagan hiperplasi. Yang sangat potensial
menjadi pendahulu keganasan vulva adalah kondiloma akuminata atau
kondoloma lata, infeksi oleh HVP ( Human Papiloma Virus ) tipe-16 dan
mungkin juga tipe-18. pada Neoplasma Intraepitelial vagina (NIV) tidak
ada bukti bahwa NIV akan berlanjut menjadi kanker vulva yang invasif
bila dibiarkan tanpa pengobatan. NIV-I, II, III, biasanya terdapat pada
wanita <> 60-70 tahun. Secara umum diterima, bahwa pada kanker
serviks terdapat periode laten 5-10 tahun sebelim lesi pra-maligna (
NIS-I , II , III , KIS )menjadi kanker yang invasif. Mengingat lokasi
tomur primer (karsinoma epidermoid ) hampir 60% pada
labium majus, 20% pada labium minus atau veitibulum, 12% di klitoris dan
6% di komisura posterior, perembetan ke jaringan sekitar akan meluas ke
urethra, kandung kemih, vagina, rektum dan malalui pembuluh getah
bening secara embolisasi. Rute primer penyebaran ke kelenjar inguinal
adalah malalui kelenjar femoral luar (superfisial), kemudian kelenjar
femoral dalam (profundal) untuk akhirnya menuju kelenjar getah bening
panggul melalui kelenjar iliak luar / ekstern, obturator, iliaka
komunisdan kelenjar para-aorta.
Pembagian tingkat keganasan karsinoma vulva
Menurut klasifikasi FIGO 76
Tingkat
|
Kriteria
|
0
|
Karsinoma in situ, karsinoma intraepitel seperti pada penyakit Bowen, penyakit Paget yang noninvasif
|
I
|
Tumor
terbatas pada vulva dengan diameter terbesar 2 cm / kurang kelenjar
di lipat paha tak teraba, atau teraba tidak membesar dan mudah digerakan (mobil), klinis tidak mencurigakan adanya anak sebar di situ.
|
II
|
Tumor terbatas pada vulva dengan diameter > 2 c, kelejar di
lipat paha ( inguinal )tidak teraba bilateral, tidak membesar dan
mobil, klinis tidak mencurigakan adanya anak sebar di situ.
|
III
|
Tumor dari setiap ukuran dengan :
1) Perluasan ke urethra, atau vagina, perineum dan anus
2) Pembesaran kelenjar lipat pada uni/ bilateral, mobil tapi klinis mencurigakan telah terinfiltrasi oleh sel tumor.
|
IV
|
Tumor dari setiap ukuran yang :
1) Telah menginfiltrasi kandung kemih, mukosa rektum, atau ke dua-duanya termasuk bagian proksimal dari urethra
2) Telah menyebar ke tulang atau metastasis jauh.
|
Gambaran klinis dan diagnosis
Penderita
ini datang dengan keluhan samar-samar mengenai iritasi vulva atau
pruritus (gatal-gatal) vulva.Diagnosis akan lebih mudah dibuat bila
ditemukan benjolan, ulkus atau lesi yang berdarah. Nyeri biasanya
dikeluhkan bila lesinya terdapat dekat klitoris atau urethra, karena
pedih waktu kencing. Superinfeksi dari lesi ganas juga menimbulkan rasa
sakit dan lebih banyak iritasi akibat keputihan yang terus-menerus.
Hanya sekitar 5 % yang datang denga pembesaran kelenjar lipat paha atau
abses sebagai keluhan utama.
Diagnosis dini
Perasaan gatal atau terbakar di vulva harus mendapatkan perhatian, untuk mencari area yang mencurigakan akan keganasan.
Daerah
tersebut dapat berupa wart (kutil), benjolan kecil yang berwarna
kemerahan, keputihan atau berfigmen, agak meninggi, atau ulkus datar
yang mudah berdarah dengan tepi induratif. Kalau prosesnya sudah agak
lanjut, mungkin akan ditemukan luka yang dalam, yang telah mengalami
infeksi dan nekrotik, atau tampak seperti bunga kobis / kool.
Golongan resiko tinggi ialah wanita yang mempunyai faktor predisposisi :
1) Diabetes Melitus
2) Obesitas
3) Hygiene seksual yang tidak baik
4) Lichen sclerosus atrophicus
5) Leukoplakia & kraurosis vulva
Penanganan
Pada
tingkat klink 0 (KIS / Intraepitelial karsinoma) dikerjakan vulvektomi
dengan mengangkat kedua labia mayora, labia minora, sebagian mons
veneris dan himen.
Pada
tingkat klinik I dan II dilakukan vulvektomi radikal dengan
limfadenektomi bilateral kelenjar inguinal luar dan dalam, dalam satu
tahap (enblok).
Komplikasi
vulvektomi radikal dengan limfadenektomi bilateralis yang perlu diamati
ialah infeksi luka dan dehisensi, limfoedema (33%), parestesia saraf
femoralis, perdarahan sekunder asal dari arteri dan vena femoralis,
kista getah bening yang sekunder terinfeksi dan menimbulkan nyeri yang
sangat, penyakit trombo-embolik, infeksi saluran kemih, disfungsi
seksual terutama sangat menurunnya libido (gairah seksual), anorgasme
dan dispareunia.
2.1.2 Melanoma vulva
Melanoma vulva adalah keganasan nomor dua pada vulva sesudah karsinoma. Hampir 5% dari semua melanoma maligna muncul di
vulva yang merupakan hanya 1% dari kulit permukaan seluruh tubuh.
Terdapat predileksi di labia minora dan klitoris, sering meluas ke
vagina dan urethra berupa benjolan (nodul) yang berwarna hitam kebiruan.
Menyebar secara limfogen denga membentuk nodul satelit sekeliling tumor
primer untuk kemudian bermestastasis ke kelenjar limfa regional. Bila
terjadi penyebaran secara hematogen, anak sebar terdapat di paru-paru
(terasering), kemudian otak, hati dan jantung juga tidak jarang.
2.1.3 Adenokarsinoma
Pada vulva jarang dan umumnya berasal dari kelenjar bartholini.
2.1.4 Basalioma (basal sel karsinoma)
Biasanya
ditemukan di daerah yang berambut, sesekali pada labia mayora sebagai
makula kemerahan/ kecoklatan atau sebagai nodul kecil yang mengalami
ulserasi di tengahnya (ulkus rodens). Lesi ini hampir tak pernah
menyebar ke kelenjar getah bening, sebab itu eksisi lokal yang luas
sudah memadai untuk tujuan kuratif.
2.1.5 Penyakit Paget
Merupakan lesi intra epitelial vulva yang sering bersama-sama dengan munculnya adenokarsinoma kelenjar apokrin
2.1.6 Karsinoma verukosa
Karsinoma
ini adalah keganasan pada vulva berbentuk tumor eksofitik seperti papil
pada kondiloma akuminata, atau seprti bunga kol (cauliflower like).
2.1.7 Sarkoma pada vulva
Sarkoma
vulva sangat jarang tapi metastasis berjarak jauh umum terjadi. Tumor
ini histologik dapat berupa leiomiosarkoma (paling sering), liposarkoma,
rhabmiosarkoma, fibrosarkoma, angiosarkoma, limfosarkoma, dan
epiteloidsarkoma. Penyebarannya sangat cepat, karena secra hematogen.
Prognosiscsangat buruk. Peran radioterapi dan atau kemoterapi sebagai
adjuvans perlu dipertimbangkan.
2.1.8 Tumor ganas sekunder pada vulva
Berasal
dari jaringan dekat vulva seperti serviks uteri, vagina, uterus yang
merembet langsung atau secra limfogen atau embolisasi melalui pembuluh
darah balik. Paling sering ditemukan adalh metastasis koriokarsinoma
yang memberi gambaran khas yang berwarna biru kehitaman. Penanganan
dengan kemoterapi tunggal (MTX) atau kombinasi, tergantung dari faktor resikonya.
2.2 VAGINA
Tumor
ganas primer di vagina sangat jarang. Bilamana serviks uterus ikut
terlibat dalam proses, maka dianggap sebagai tumor ganas serviks uteri.
Begitu juga bilamana vulva ikut terlibat dalam proses, maka
dianggaptumor ganas itu adalah tumor ganas vulva.
Gegaja
Kanker
vulva mudah dilihat dan teraba sebagai benjolan, penebalan ataupun luka
terbuka pada atau di sekitar lubang vagina.Kadang terbentuk bercak
bersisik atau perubahan warna.Jaringan di sekitarnya mengkerut disertai
gatal-gatal.Pada akhirnya akan terjadi perdarahan dan keluar cairan yang
encer.
Gejala lainnya adalah:
1. nyeri ketika berkemih
2. nyeri ketika melakukan hubungan seksual.
3. Hampir 20% penderita yang tidak menunjukkan gejala.
2.2.1 Karsinoma vagina
Epidemiologi
Kanker vagina jarang terjadi, biasanya diderita oleh wanita berumur 50 tahun ke atas. Insidensi <>
Patologi
Terbanyak
(hampir 99%) adalah squamous cell carsinoma, sisanya adenokarsinoma dan
embrional rhabdomiosarkoma (sarkoma botrioides).
Tingkat pra-maligna
Sebelum menjadi infasif, lesi itu melalui tingkatan pra-maligna yang disebut sebagai NIV (Neoplasia Intraepitelial Vagina) I, II, III (Displasia ringan, sedang, berat) dan KIS (karsinoma in situ),
yang berlangsung beberapa tahun dan dapat dideteksi awal melalui
Pap’smear atau bilamana perlu biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop
terhadap ‘lesi yang mencurigakan.
Penyebaran
Bila
proses terdapat pada sepertiga bagian atas vagina, penyebarannya akan
terjadi seperti pada karsinoma serviks;bila berlokasi pada sepertiga
bagian distal vagina, penyebarannya akan menyerupai karsinoma vulva.
Pembagian tingkat keganasan
Umumnya
karsinoma epidermoid pada vagina muncul di 2/3 di bagian proksimal
vagina. Lokasi paling sering di dinding paling atas (proksimal)atau
depan bawah(distal)vagina,berbentuk eksopitik seperti bunga kol,
endofitik ulseratif,infiltratif atau papilomatosa.
Pembagian tingkat keganasan menurut FIGO 1
Tingkat
|
Kriteria
|
0
|
Karsinoma in situ, karsinoma intra epitelial
|
I
|
Proses masih terbatas padadinding vagina
|
II
|
Proses sudah meluas sampai jaringan para vagina,tetapi belum mencapai dinding panggul;
|
III
|
Proses telah meluas sampai ke salah satu/kedua dinding panggul;
|
IV
|
Proses sudah keluar dari panggul kecil,atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum/kandung kemih
|
Gambar klinik dan diagnosa
karsinoma
in situ lebih sering didapat sebai proses yang multifokal.Ia dapat
ditemukan bersama-sama dengan tumor sejenis di bagian lain dari traktus
genitalis,atau setelah pembedahan yang tidak radikal pada karsinoma in
situ serviks uterus,atau pasca radiasi karsinoma serviks
uterus.Adenokarsinoma vagina yang jarang,dapat berasal dari
urethra,kelenjar Bartholin,atau sebagai metastasis dari karsinoma
endometrium/ovarium.
Pada
pemeriksaan in spekulo dapat ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif
atau pertumbuhan tumor eksofitik seperti bunga kol (cauliflower) yang
mudah berdarah pada sentuhan.Biopsi harus dibuat pada daerah yang
dicurigai,sehingga bukti histologik dapat menegakkan diagnosis.
Diagnosis dini
Pada
pemeriksaan rutin secara berkala,pengambilan bahan untuk pemeriksaan
sitologik dari dinding vagina perlu pula pengambilanbahan dari
ekto-danendoserviks. Pada klinik yang sudah maju,pemeriksaan
kolposkopik,biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop, kolpomikroskopi
dilakukan untuk membuat diagnosis dini.
Penanganan
Untuk
tingkat klinik 0, dapat dilakukan vaginektomi, elektrokoterisasi, bedah
krio (cryo-surgeri), penggunaan sitostatika topikal atau sinar
laser.Untuk tingkat klinik I dan II dilakukan opersi atau
penyinaran.Operasi pada tumor di bagian atas vagina sama dengan operasi
pada karsinoma serviks uterus,hanya vaginektomi dilakukan lebih
luas(>1/2 puncak vagina harus diangkat),sedang operasi pada bagian
bawah vagina mendekati operasi pada karsinoma vulva.
Kemoterapi
dengan peraturan VAC (Vincristine,Aktinomisin-D dan Cytoxan/Endoxan)
hanya untuk pengobatan embrional rabdomiosarkoma (sarkoma botrioides)
pada anak-anak,yang ternyata efektif. Tumor ini berbentuk polipoid
seperti buah anggur yang berasal dari bagian atas vagina dan dapat
menonjol keluar sampai di introitus vagina. Penyebaran secara hematogen
ke paru-paru atau tulang
2.3 ADNEKSA
2.5.1 Tubba Fallopii (saluran telur)
Patologi :
Hsu, Taymor, dan Hertig membagi histologik tumor ini dalam 3 jenis menurut keganasannya:
1) Jenis
papiler : tumor belum mencapai otot tuba dan difeensiasi selnya masih
baik, batas daerah normal dengan tumor masih dapat ditunjukkan
2) Jenis papilo-alveolar (adenomatosa) : tumor ini telah memasuki otot tuba dan memperlihatkan gambaran kelenjar.
3) Jenis alveo-meduler : terlihat mitosis yang atipik dan terlihat invasi sel ganas ke dalam saluran limfa tuba.
Penyebaran :
Pada
umumnya terjadi secara langsung ke alat sekitarnya, kemudian melalui
pembuluh getah bening ke abdomen, leher, daerah inguinal, vagina, tuba,
ovarium dan uterus.
Tingkat Klinis Keganasan
Tingkat Klinik
|
Kriteria
|
IA
|
Pertumbuhan tumor terbatas pada salah satu tuba; tidak ada ascites.
1. Tak ditemukan tumor di permukaan luar, kapsulnya utuh.
2. Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah atau kedua-duanya.
|
IB
|
Pertumbuhan tumor terbatas pada kedua tuba; tidak ada asites.
1. Tak ada tumor di permukaan luar, kapsulnya utuh.
2. Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah, atau kedua-duanya.
|
IC
|
Tumor dari tingkatan klinik 1A dan IB, tetapi ada asites atau cucian rongga perut positif.
|
II
|
Pertumbuhan tumor melibatkan satu atau dua tuba, dengan perluasan ke panggul.
|
IIA
|
Perluasan proses dan/ atau metastatis ke uterus atau ovarium.
|
IIB
|
Perluasan proses ke jaringan panggul lainnya.
|
IIC
|
Tumor dari tingkat klinik IIA atau IIB, tetapi dengan asites dan/atau cucian rongga perut positif.
|
III
|
Tumor
melibatkan satu atau dua tuba dengan penyebaran kelenjar limfa
intraperitoneal, atau kedua-duanya. Tumor terbatas pada panggul kecil
dengan bukti histologik penyebaran ke usus halus atau omentum.
|
IV
|
Pertumbuhan
tumor melibatkan salah satu atau kedua tuba dengan metastasis
berjarak jauh. Bilamana didapatkan efusi pleural, harus ada sitologi
positif untuk menyebutnya sebagai tingkat klinik IV. Begitu pula
ditemukannya metastasis keparenkim hati.
|
Gambaran klinik dan diagnosis
Pada awal penyakit
tidak menimbulkan gejala diagnosis sering terlambat dibuat karena
letaknya yang sangat tersembunyi dan pemeriksaan histologik atas
spesimen yang dikirim. Kalau sudah ada keluhan, biasanya sudah
terlambat. Deteksi dini tumor ganas tuba Falloppii sukar diupayakan.
Perlu dapat perhatian khusus bila wanita berusia (45-55 tahun),
ditemukan tumor adneksa (tumor radang: hidrosalping, piosalping atau
abses tubo-ovarial dan sebagainya) disertai rasa nyeri dan adanya getah
vagina yang semula kekuning-kuningan kemudian bercampur darah, perlu
dicurigai kemungkinan akan adanya tunor ganas tuba terutama pada
nullipara atau primipara. Wanita beranak satu (sterilitas satu anak)
biasanya oleh karena mengalami infeksi gonokokus yang menimbulkan
peradangan tuba dan menjadi buntu. Perasaan nyeri ini dapat intermiten
atau terus menerus dan menjalar ke pangkal paha dan punggung bagian
bawah (regio sakro-koksigeal). Rasa sakit ini yang menyebabkan penderita
datang ke dokter.
Pemeriksa sitologi usapan serviks tidak banyak membantu. Akan tetapi bilamana hasilnya sel ganas positif, sedangkan di
serviks maupun di kavum uteri dapat dinyatakan tidak ada keganasan,
maka perlu dipikirkan kemungkinan keganasan di tuba atau ovarium, lebih
lebih jika ada mas tumor pada adneksa. Histero-salpingografi (HSG) tidak
dianjurkan karena dapat berakibat meluasnya proses ganas/radang.
Kuldoskopi dan laparoskopi juga tak banyak berarti karena sulit
membedakan tumor ganas tuba dari tumor radang, kecuali bilamana
pemeriksaan tersebut disertai tindakan biopsi. Transvagina/transrektal
USG dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.
Penanganan
Penanganan
utama yang dianjurkan adalah TAH + BSO + OM + APP (Total Abdominal
Hysterectomy + Bilateral Salpingo-Oophorectomy + Omentectomy +
Appendectomy). Dapat dipertimbangkan (Optional)
instilasi Phosphor 32 radioaktif atau khemoterapi profilaksis. Sayatan
dinding perut harus longitudinal linea mediana, cukup panjang untuk
memungkinkan mengdakan eksplorasi secara gentle (lembut)
seluruh rongga perut dan panggul, khususnya di daerah subdiafragmatika
dan mengirimkan sample cucian rongga perut untuk pemeriksaan sitologi
eksfoliatif. Radioterapi hanya dikerjakan pada tumor bed dan jenis histologik keganasan tertentu seperti disgerminoma.
2.4 KANKER PADA UTERUS (KANKER RAHIM)
Kanker
Rahim adalah tumor ganas pada endometrium (lapisan rahim).Kanker rahim
biasanya terjadi setelah masa menopause, paling sering menyerang wanita
berusia 50-60 taun.Kanker bisa menyebar (metastase) secara lokal maupun
ke berbagai bagian tubuh (misalnya kanalis servikalis, tuba falopii,
ovarium, daerah di sekitar rahim, sistem getah bening atau ke bagian
tubuh lainnya melalui pembuluh darah).
Penyebab
Penyebabnya
yang pasti tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit ini melibatkan
peningkatan kadar estrogen.Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah
merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besar
estrogen yang disuntikkan kepada hewan percobaan di laboratorium
menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker.
Wanita
yang menderita kanker rahim tampaknya memiliki faktor resiko tertentu.
(faktor resiko adalah sesuatu yang menyebabkan bertambahnya kemungkinan
seseorang untuk menderita suatu penyakit).Wanita yang memiliki faktor
resiko tidak selalu menderita kanker rahim, sebaliknya banyak penderita
kanker rahim yang tidak memiliki faktor resiko. Kadang tidak dapat
dijelaskan mengapa seorang wanita menderita kanker rahim sedangkan
wanita yang lainnya tidak.
Penelitian telah menemukan beberapa faktor resiko pada kanker rahim:
1. Usia Kanker uterus terutama menyeranga wanita berusia 50 tahun keatas.
2. Hiperplasia endometrium
3. Terapi Sulih Hormon (TSH)
TSH
digunakan untuk mengatasi gejala-gejala menopause, mencegah
osteoporosis dan mengurangi resiko penyakit jantung atau stroke. Wanita
yang mengkonsumsi estrogen tanpa progesteron memiliki resiko yang lebih
tinggi. Pemakaian estrogen dosis tinggi dan jangka panjang tampaknya
mempertinggi resiko ini.Wanita yang mengkonsumsi estrogen dan
progesteron memiliki resiko yang lebih rendah karena progesteron
melindungi rahim.
4. Obesitas
Tubuh
membuat sebagian estrogen di dalam jaringan lemak sehingga wanita yang
gemuk memiliki kadar estrogen yang lebih tinggi. Tingginya kadar
estrogen merupakan penyebab meningkatnya resiko kanker rahim pada wanita
obes.
5. Diabetes (kencing manis)
6. Hipertensi (tekanan darah tinggi)
7. Tamoksifen
Wanita
yang mengkonsumsi tamoksifen untuk mencegah atau mengobati kanker
payudara memiliki resiko yang lebih tinggi. Resiko ini tampaknya
berhubungan dengan efek tamoksifen yang menyerupai estrogen terhadap
rahim. Keuntungan yang diperoleh dari tamoksifen lebih besar daripada
resiko terjadinya kanker lain, tetapi setiap wanita memberikan reaksi
yang berlainan.
8. Ras
Kanker rahim lebih sering ditemukan pada wanita kulit putih.
9. Kanker kolorektal
10. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun
11. Menopause setelah usia 52 tahun
12. Tidak memiliki anak
13. Kemandulan
14. Penyakit ovarium polikista
15. Polip endometrium.
Gejala
Gejala
kanker rahim tidak spesifik. Studi terbaru menunjukkan bahwa penderita
kanker rahim biasanya mengalami gejala berikut ini secara menetap:
- tekanan abdomen (merasa penuh, bengkak atau kembung)
- Perasaan ingin buang air kecil terus menerus
Gejala lainnya meliputi:
1) Gangguan pencernaan yang menetap (gas atau mual)
2) Perubahan kebiasaan BAB tanpa alasan jelas, seperti sembelit
3) Kehilangan nafsu makan atau cepat merasa kenyang
4) Lemas & letih lesu yang berkelanjutan
5) Sakit pada daerah sekitar pinggang/panggul
6) Perubahan dalam siklus menstruasi
7) Perdarahan rahim yang abnormal
8) Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi)
9) Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause
10) Perdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia diatas 40 tahun)
11) Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul
12) Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause)
13) Nyeri atau kesulitan dalam berkemih
14) Nyeri ketika melakukan hubungan seksual.
Dengan mengetahui gejala nya diharapkan bidan dapat meduga degredasi ganas pada kanker rahim dengan bertindak :
a. Melakukan pemeriksaan pap smear
b. Melakukan pemeriksaan dalam
· Rahim agak membesar,lunak
· Setelah pemeriksaan dalam kemungkinan terjadi perdarahan
· Pada pemeriksaan speculum :
- Perdarahan dari mulut rahim
- Jaringan keluar dari mulut rahim
3. Jaringan yang keluar dari mulit rahim diambil dan dikirim ke dokter ahli patologi anatomi
4. Bidan segera merujuk penderita untuk menegakkan diagnose pasti ke puskesmas,dokter ahli kandungan atau ke RS
diagnosa
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut:
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut:
· Pemeriksaan panggul
· Pap smear
· USG transvagina
· Biopsi endometrium.
Untuk membantu menentukan stadium atau penyebaran kanker, dilakukan pemeriksaan berikut:
a) Pemeriksaan darah lengkap
b) Pemeriksaan air kemih
c) Rontgen dada
d) CT scan tulang dan hati
e) Sigmoidoskopi
f) Limfangiografi
g) Kolonoskopi
h) Sistoskopi.
Bidan mempunyai tugas menegakkan diagnosis dini kanker rahim dengan :
1. Melakukan KIE dan Motivasi tentang gejala klinik stadium awal
- Beser putih atau bercampur darah
- Perdarahan mendadak/sedikit setelah menopause
- Terjadi sesak di bagian bawah abdomen
2. Melakukan pemeriksaan sederhana ;
- Pengambilan pap smear
- Pemeriksaan dalam untuk menilai rahim
3. Merujuk penderita untuk menegakkan diagnisa pasti
Staging (Menentukan stadium kanker)
Stadium I : kanker hanya tumbuh di badan rahim
Stadium II : kanker telah menyebar ke leher rahim (serviks)
Stadium III :
kanker telah menyebar ke luar rahim, tetapi masih di dalam rongga
panggul dan belum menyerang kandung kemih maupun rektum. Kelenjar getah
bening panggul mungkin mengandung sel-sel kanker.
Stadium IV : kanker telah menyebar ke dalam kandung kemih atau rektum atau kanker telah menyebar ke luar rongga panggul.
Pengobatan
Pemilihan
pengobatan tergantung kepada ukuran tumor, stadium, pengaruh hormon
terhadap pertumbuhan tumor dan kecepatan pertumbuhan tumor serta usia
dan keadaan umum penderita.
Metode pengobatan:
1. Pembedahan
Kebanyakan
penderita akan menjalani histerektomi (pengangkatan rahim). Kedua tuba
falopii dan ovarium juga diangkat (salpingo-ooforektomi bilateral)
karena sel-sel tumor bisa menyebar ke ovarium dan sel-sel kanker dorman
(tidak aktif) yang mungkin tertinggal kemungkinan akan terangsang oleh
estrogen yang dihasilkan oleh ovarium. .
2. Terapi penyinaran (radiasi)
Digunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker.
Terapi penyinaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker di daerah yang disinari. Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa).
Terapi penyinaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker di daerah yang disinari. Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa).
3. Kemoterapi
Pada
terapi hormonal digunakan zat yang mampu mencegah sampainya hormon ke
sel kanker dan mencegah pemakaian hormon oleh sel kanker. Hormon bisa
menempel pada reseptor hormon dan menyebabkan perubahan di dalam
jaringan rahim.
Sebelum dilakukan terapi hormon, penderita menjalani tes reseptor hormon. Jika jaringan memiliki reseptor, maka kemungkinan besar penderita akan memberikan respon terhadap terapi hormonal. Terapi hormonal merupakan terapi sistemik karena bisa mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Pada terapi hormonal biasanya digunakan pil progesteron.
Sebelum dilakukan terapi hormon, penderita menjalani tes reseptor hormon. Jika jaringan memiliki reseptor, maka kemungkinan besar penderita akan memberikan respon terhadap terapi hormonal. Terapi hormonal merupakan terapi sistemik karena bisa mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Pada terapi hormonal biasanya digunakan pil progesteron.
Terapi hormonal dilakukan pada:
- penderita kanker rahim yang tidak mungkin menjalani pembedahan ataupun terapi penyinaran
- penderita yang kankernya telah menyebar ke paru-paru atau organ tubuh lainnya
- penderita yang kanker rahimnya kembali kambuh.
Jika
kanker telah menyebar atau tidak memberikan respon terhadap terapi
hormonal, maka diberikan obat kemoterapi lain, yaitu siklofosfamid,
doksorubisin dan sisplastin.
Efek samping pengobatan kanker
Efek samping pengobatan kanker
1. Setelah
menjalani histerektomi, penderita biasanya mengalami nyeri dan merasa
sangat lelah. Kebanyakan penderita akan kembali menjalani aktivitasnya
yang normal dalam waktu 4-8 minggu setelah pembedahan.Beberapa penderita
mengalami mual dan muntah serta gangguan berkemih dan buang air besar.
2. Wanita
yang telah menjalani histerektomi tidak akan mengalami menstruasi dan
tidak dapat hamil lagi. Jika ovarium juga diangkat, maka penderita juga
mengalami menopause. Hot flashes dan gejala menopause lainnya akibat
histerektomi biasanya lebih berat dibandingkan dengan gejala yang timbul
karena menopause alami.
3. Pada
beberapa penderita, histerektomi bisa mempengaruhi hubungan seksual.
Penderita merasakan kehilangan sehingga mengalami kesulitan dalam
melakukan hubungan seksual
Pencegahan
1. Setiap
wanita sebaiknya menjalani pemeriksaan panggul dan Pap smear secara
rutin, untuk menemukan tanda-tanda pertumbuhan yang abnormal.
2. Wanita
yang memiliki faktor resiko kanker rahim sebaiknya lebih sering
menjalani pemeriksaan panggul, Pap smear dan tes penyaringan (termasuk
biopsi endometrium).
2.5 TUMOR GANAS OVARIUM
Patologi
Pertumbuhan
tumor prime diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang
menyebabkan berbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan
sedikit terasa cepat menjadi kenyang, sering kembung, nafsu makan
menurun. Kecenderungan untuk melakukan implantasi di rongga perut
merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang menghasilkan ascites.
Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, entodermal, dan mesodermal)
dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam. Oleh
sebab itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi
perdebatan.
Kira-kira
60% terdapat pada usia peri-menopausal, 30% dalam masa reproduksi dan
10% pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low-malignant potential) dan yang jelas ganas (true malignant).
Klasifikasi Tumor Ovrium Epitelial menurut WHO yang dimodifikasi :
1) Tumor Epitelial yang umum : A. Serosa, B. Musinosa, C. Endometroid, D. Clearcell (mesonephroid) : a. Benigna, b. Borderline malignancy, c. Karsinoma, E. Brenner, F. Epitelial campuran, G. Karsinoma tak terdiferensiasi, H. Tumor tak terklasifikasi.
2) Sex-cord stromal tumours : A. Tumor Granulosa-theca cell : a. Benigna, b. Maligna, B. Androblastoma (sertoli-leydig), C. Gynandroblastoma, D. Tidak terklasifikasi.
3) Tumor-tumor lipid cell.
4) Tumor-tumor
Germ-cell : A. Disgerminoma, B. Tumor Sinus Endodermal, C. Karsinoma
Embrional, D. Poli-Embrioma, E. Khoriokarsinoma, F. Teratoma : 1. Immatur, 2. Matur (solid atau kistik), 3.monodermal (stroma ovarii dan/ atau karsinoid, atau lainnya).
2.5.1 Tumor-Tumor Epitelial Ovarium
Ada
2 jenis : serosa dan musinosa. Kedua-duanya mempunyai kecenderungan
untuk tumbuh bilateral dan berimplantasi di rongga peritoneum. Perubahan
ke arah ganas terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenokarsinoma papiliferum pseudo-musinosa merupakan satu variasi dari tumor dengan kemungkinan penyebaran lokal yang tinggi.
2.5.2 Tumor-Tumor Stroma Sex-Cord
Diduga berasal dari mesenkhim gonad,
yang potensial mampu mendiferensiasi ke dalam struktur gonad laki-laki
dan wanita hingga tumor dapat mengakibatkan munculnya tanda-tanda
maskulinisasi atau feminisasi pada penderitanya.
Androblastoma atau tumor yang berasal dari mesenkhim akan mendiferensiasi ke dalam struktur gonadal laki-laki : 1). Arrhenoblastoma, mikroskopik terlihat gambaran tubuler dan berhubungan denagan gejala/ tanda defeminisasi atau maskulinisasi, 2) Tumor Sertoli cell, adalah bentuk feminisasi dari Androblastoma. Sel-sel sertoli merupakan sumber dari estrogen pada gonad lelaki, 3) Tmor Sel Granulosa, 4) Tumor Sel Theca.
2.5.3 Tumor-Tumor Sel Germinal (Germcell tumours)
Tumor ini berasal dari sel germinal dan derivatnya.
Disgerminoma
Biasanya
terdapat pada wanita muda dan sangat radioaktif. Tumor dengan permukaan
rata, konsistensi kenyal, kecuali di bagian-bagian yang mengalami
degenerasi, berwarna sawo matang sampai keabu-abuan. Pada pemeriksaan
mikroskopik terlihat gambaran sarang-sarang sel telur yang besar,
bundar, ovoid, atau poligonal, terpisah oleh septa jaringan ikat. 88,6%
dapat disembuhkan hanya dengan USO (Unilateral Salpingo Oerectomy),
kalau perlu pasca bedah dapat dipertimbangkan radioterapi pada tumor bed karena tumor ini sangat radiosensitif dan radiocurable.
Teratoma
Diduga
berkembang dari jaringan embrional yang pluripoten dan mampu membentuk
elemen-elemen dari ketiga lapisan embrional. Teratoma ovarium bisa
ditemukan dalam bentuk kistik maupun solid. Teratoma maligna yang ganas
berbentuk solid, terdiri atas campuran jaringan sel telur yang matang (matur) dan yang tidak matang (immatur).
Teratoma ganas biasanya ditemukan pada anak-anak dan pada penderita
dalam masa pubertas. Tumor ini tumbuh cepat dan mempunyai prognosis yang
buruk. Pada pemeriksaan klinik ditemukan tumor di samping uterus,
kadang kala disertai perdarahan dari uterus dan ascites. Terapinya
pembedahan dengan khemoterapi sebelum atau sesudahnya.
Tumor sinus endodermal
Berasal dari jolk sac atau saccus vitellinus,
umumnya ditemukan pada gadis atau wanita muda (20 tahun) dan sangat
ganas. Pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan retikulum dengan ruangan
berbentuk kistik (sinus endodermal) di tengahnya. Sinus tersebut terdiri atas pembuluh darah ditengahnya oleh sel-sel kuboid.
Khoriokarsinoma
Tumor primer berasal dari ovarium jarang ditemukan mempunyai ciri-ciri seperti khoriokarsinoma sesudah kehamilan (NTGG = Neoplasia Trofoblast Ganas Gestasional). Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan sinsio – dan sitotrofoblas tanpa villikhoroalis.
Gonadoblastoma
Tumor
yang diperkenalkan oleh Scully pada tahun 1953 dijumpai dalam ovarium
atau testis yang disgenetik, terdiri dari sel-sel telur dan sel-sel yang
menyerupai sel-sel Sertoli-Leydig atau sel-sel granulosa. Kebanyakan
penderitanya wanita dan sering menunjukkan kario-tipe yang abnormal
dengan mengandung khromosom Y. Gonadoblastoma mempunyai potensi untuk
menjadi ganas.
2.5.4 Tumor-Tumor yang berasal dari Stroma Ovarium
Sarkoma Ovarium
Tumor ganas ini dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Sarkoma teratoid :
sering terdiri dari elemen-elemen tanpa diferensi, akan tetapi
unsur-unsur teratoid masih dapat dikenal. Tumor tumbuh cepat dengan
prognosis jelek.
2. Stromal Sarkoma : berasal dari jaringan mesenkhim dan dapat ditemukan dalam 2 jenis : 1) Stroma-cell sarkoma, dan 2) Leiomiosarkoma. Prognosis umumnya baik, apabila tumor belum meluas pada waktu operasi dilakukan.
3. Sarkoma paramesonefrik : merupakan mixed mesodermal tumor,
terdiri atas sel-sel epitel yang tersusun tidak rata dan stroma yang
berproliferasi cepat. Tumor biasanya ditemukan pada wanita usia lanjut,
tumbuh cepat dan dapat menimbulkan rasa nyeri di perut bagian bawah.
Penyebaran sel-sel tumor juga cepat secara hematogen.
Karsinoma Ovarium Metastatik
Karsinoma
ini biasanya bilateral dan solid. Tumor primernya berasal dari korpus
uterus, usus-usus, mamma atau kelejar tiroid. Termasuk dalam golongan
ini adalah Tumor Krukenberg yang mempunyai gambaran mikroskopik khas, berupa sel-sel yang menyerupai cincin signet di tengah-tengah stroma. Sebagian besar dari Tumor Krukenberg adalah metastatis dari karsinoma ventrikuli (gaster).
Penyebaran
Tumor
ganas ovarium menyebar secara limfogen ke kelenjar para aorta,
mediastinal, dan supraklavikular, untuk seterusnya menyebar ke alat-alat
yang jauh, terutama paru-paru, hati dan otak.
Penetapan tingkat klinis keganasan
UICC
|
Kriteria
|
FIGO
|
T1
|
Terbatas pada ovarium
|
I
|
TIa
|
Satu ovarium, tanpa ascites
|
Ia
|
TIb
|
Kedua ovarium, tanpa ascites
|
Ib
|
TIc
|
Satu/ dua ovarium, ada ascites
|
Ic
|
T2
|
Dengan perluasan ke panggul
|
II
|
T2a
|
Uterus dan/ atau tuba, tanpa ascites
|
IIa
|
T2b
|
Jaringan panggul lainnya, tanpa ascites
|
IIb
|
T2c
|
Jaringan panggul lainnya, dengan ascites
|
IIc
|
T3
|
Perluasan ke usus halus/ omentum dalam panggul, atau penyebaran intraperitoneal/ kelenjar retraperitoneal
|
III
|
M1
|
Penyebaran ke alat-alat jauh
|
IV
|
Diagnosis
Diagnosis didasarkan atas 3 gejala/ tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut :
a) Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan sekitar,
b) Gejala diseminasi/ penyebaran yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites
c) Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme, intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita.
Pemeriksaan
ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapatkan tumor atau masa, di
dalam panggul dengan bermacam-macam konsistensi mulai dari yang kistik
sampai yang solid (padat). Pemakaian USG (Ultra Sono Graphy) dan CTscan (Computerised axial Tomography scanning)
dapat memberi informasi yang berharga mengenai ukuran tumor dan
perluasannya sebelum pembedahan. Laparotomi eksploratif disertai biopsi
potong beku (Frozen section) masih tetap merupakan
prosedur diagnostik paling berguna untuk mendapat gambaran sebenarnhya
mengenai tumor dan perluasannya seta menentukan strategi penanganan
selanjutnya.
Terapi Tumor Ganas Ovarium
Pada tingkatan awal, prosedur adalah TAH + BSO + OM + APP (optional).
Luas prosedur pembedahan ditentukan oleh insidensi dari seringnya
penyebaran ke sebelah yang lain (bilateral) dan kecenderungan untuk
menginvasi badan rahim (korpus uteri). Tindakan konservatif (hanya mengangkat tumor ovariumnya saja : oophorektomi atau oophoro kistektomi)
masih dapat dibenarkan jika tingkat klinik penyakit T1a, wanita masih
muda, blum mempunyai anak, derajat keganasan tuor rendah seperti disgerminoma, tumor sel granulosa, dan arrhenoblastoma atau low potential malignancy = bordeline malignancy.
Radioterapi
Sebagai
pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik TI dan T2
(FIGO: Tingkat I dan II), yang diberikan kpada panggul saja atau seluruh
rongga perut. Pada tingkat klinik T3 dan T4 (FIGO: tingkay III dan IV)
dilakukan debulking dilanjutkan dengan khemoterapi.
Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada
jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.
Khemoterapi
Sekarang
telah mendapat tempat yang diakui dalam penanganan tumor ganas ovarium.
Sejumlah obat sitostatika telah digunakan, termasuk agens alkylating (seperti cyclophospamide, chlorambucil), antimetabolit (seperti Adriamisin) dan agens lain (seperti Cis-Platinum). Penanganan paliatif tumor ganas ovarium sering menggunakan preparat hormon progestativa.
Komplikasi
Obstruksi
usus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus tingkatan
lanjut yang dikelola dengan melakukan reseksi usus sekali atau beberapa
kali untuk membuat by pass bila kondisi penderita mengizinkan.
Second-look laparotomi
Untuk
memastikan keberhasilan penanganan dengan radioterapi atau khemoterapi,
lazim dilakukan laparotomi kedua, bahkan kadang sampai ketiga (third-look laparotomi).
Hal ini memungkinkan kita membuat penilaian akurat proses penyakit,
hingga dapat menetapkan strategi pengobatan selanjutnya. Bisa dihentikan
atau perlu dilanjutkan dengan alternatif pengobatan lain.
2.5.5 Neoplasma Ovarium yang jarang
Teratoma ovarium (termasuk Tumor sinus Endodermal). Menarik perhatian karena pekanya terhadap khemoterapi dan hubungannya dengan petanda tumor (tumor marker) AFP (Alfa Feto-protein). Petanda tumor ini sangat berguna untuk diagnosis maupun pemantauan (monitoring) dan penanganan/ pengobatan.
Tumor yang mensekresi endokrin adalah
penting karena mereka dapat menampakkan diri dengan kelainan-kelainan
endokrin, dan pengobatannya mungkin akan sangat efektif dengan
mengendalikan gejala-gejalanya.
Pengamatan lanjut
Untuk tumor ganas ovarium skema/ bagan pengamatan lanjut (follow up control) adalah sebagai berikut :
· Sampai 1 tahun setelah penanganan, setiap 2 bulan,
· Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan, setiap 4 bulan,
· Kemudian sampai 5 tahun setlah penanganan, setipa 6 bulan,
· Seterusnya setiap setahun sekali.
Konsep tatalaksana kanker ovarium
Predisposisi :
1. Kista pada anak/remaja
2. Kista usia lanjut
3. Kista di atas 45 tahun
4. Ovarium masih teraba pada menopause
Keluhan utama :
1. Tanpa keluhan
2. Kista cepat besar
3. Stadium lanjut :
- Kahesia
- Tumor pada abdomen
- Asites
- Metastase-kaki edema
Pemeriksaan kanker ovarium :
- Inspeksi :
1. Terlihat tumor pada abdomen
2. Pembuluh darah prominen
3. Badan atas kurus,edema tungkai
- Pemeriksaan palpasi :
1. Teraba tumor
2. Nerbenjol-benjol
3. Gerak terbatas
4. Terdapat asites
5. Konsitensi:padat kenyal
- Pemeriksaan dalam :
1. Terasa teraba tumor abdomen
2. Padat kenyal gerak terbatas
3. Ovarium masih teraba setelah menopause
Sikap Bidan
1. KIE di motivasi
Merujuk penderita ke puskesmas
0 Response to "Tumor Ganas Alat Genital"
Posting Komentar